值班时碰到患者出现呼吸困难，如何快速判断危急程度？如何高效处理？让我们跟着浙江大学附属第一医院急诊科李彤副主任医师一起来学习一下。

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迅速检视患者的基本情况

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风险判断和处理分级

呼吸困难是较为明确的临床主诉，很少有歧义，通常持续 30 分钟以上都需要考虑重症，是高危表现。

按照主症与合并症的顺序在 1 分钟内明确表述的真实性：

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然后判定有无失代偿情况：

（符合一条即可判定存在失代偿）

按照以下方案选择相应的处置策略：

真实性确认的患者：II 级处置。

合并任何失代偿表现：I 级处置。

当无法确认患者是否真实存在呼吸困难时，于 30 分钟后再度确认，如果判定真实则予 II 级处置。如果 30 分钟后仍然无法确认真实性，且患者存在以下高危因素之一：

（1）年龄＞75 或者＜14 岁；

（2）心脏疾病不稳定期 or 围术期 72 小时；

（3）外科疾病不稳定期未干预 or 围术期 24 小时；

（4）大动脉疾病；

（5）BMI＞30 或者 ＜15。

则请专科会诊，否则需要继续观察 2 小时。

分级处置要求包括以下条件：

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定位：「肺内」还是「肺外」

我们要认识到呼吸困难这一临床表现是非特异性的，50% 以上的呼吸困难其实是呼吸系统以外疾病导致的。

定位肺部损伤因素常常是更容易完成的部分，所以先排除肺部问题，再进行肺外疾病筛查；

基础疾病、年龄、患者一般情况、医疗干预过程是主要考虑因素。

通气障碍通常定位在肺，肺外因素仅考虑中枢/外周神经系统病变、肌肉问题（药物导致的）、腹部占位等。

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支持方向：「通气」还是「氧合」

通气障碍的判定流程：

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确定通气衰竭后的支持方案：

如何排除肺外通气问题：

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氧合问题的判定流程：

排除通气问题后，如果 PaO2/FiO2＜200 则确定存在氧合问题；如果 200<PaO2/FIO2＜300，则不能确定是否存在氧合问题，需要床旁摄片。

氧合问题应对措施：

如何确定肺内氧合问题：

肺部病变导致严重氧合问题，出现呼吸困难，一定是大面积改变，超过一个肺叶。

胸片或者肺部 CT 扫描正常通常可以完全排除肺内氧合问题。

心血管疾病导致氧合病变的情景有肺水肿或肺外分流（心脏分流），可通过心超排除。

此外还需考虑其他因素，如血液携氧量、细胞功能等。

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总结

• 呼吸困难时临床重症，一旦确认真实性需要给予高级响应。
• 判断流程可以快速区分通气与换气功能，并由此来进一步分析肺内或者肺外疾病。
• 床边检查、血气分析、吸氧状态的反馈、X 摄片是主要的检视方法。
• 通气功能衰竭是非常危险的状态，数分钟可能致死，需要立即处置。